Ont i huvudet kräkts 64år gammal

Sammanfattat Sammanfattat Migrän är en ärftlig huvudvärkssjukdom inom det centrala nervsystemet med sekundära effekter på såväl de extra- som de intrakraniella blodkärlen. Migränanfall kan ge kraftig funktionsnedsättning och utgör en stor börda för både individ och samhälle.

Huvudvärk – ont i huvudet

Modern migränbehandling är i mångt och mycket baserad på de nu rådande patofysiologiska teorierna kring migränsjukdomen; dessa involverar första grenen av trigeminusnerven och trigeminuskärnan och vidare upp i CNS. Flera behandlingsalternativ ökar sannolikt möjligheten att hitta en för individen rätt anpassad terapi, men ökar samtidigt kraven på den förskrivande läkaren att känna till de enskilda preparatens för- och nackdelar.

Behandling med migränspecifika läkemedel lindrar inte enbart smärtan utan även de associerade symtomen. Framgångsrik behandling kräver adekvat dosering och val av optimal beredningsform. Överanvändning av symtomlindrande läkemedel bör undvikas, eftersom den i sig kan leda till mer huvudvärk. Användning av dessa läkemedel bör begränsas till högst två eller tre dagar i veckan. Användning av huvudvärkskalender kan hjälpa läkaren och patienten både att förstå sjukdomen och att använda läkemedel på ett bra sätt.

Migrän är en kronisk, delvis ärftlig, neurologisk sjukdom som karakteriseras av återkommande episoder med svår pulserande huvudvärk kombinerad med illamående, ljus- och ljudkänslighet men med symtomfrihet mellan attackerna [1, 2]. Enligt internationell klassifikation varar ett migränanfall hos en vuxen individ 4—72 timmar [3].

Man tycker sig kunna identifiera fem faser under migränattacken: försymtom prodromal fas , aura med neurologiska retnings- och bortfallssymtom, huvudvärksfas, upplösning resolution och återhämtning postdromal fas [3, 4] Figur 1. Av dessa är det bara den klassiska neurologiska auran som har en distinkt början och avslutning [5]. Prevalens Ettårsprevalensen för migränsjukdomen varierar mellan 10 och 13 procent 6—9 procent för män och 15—18 procent för kvinnor [].

En fördubblad till trefaldigad risk för migrän har rapporterats bland förstagradssläktingar föräldrar, syskon och barn till individer med migrän []. Vart fjärde hushåll har minst en individ med migrän, och var femte kvinna i fertil ålder har migrän [9]. Följaktligen är migrän en mycket vanlig sjukdom, som drabbar omkring 1 miljon svenskar [7].

Fråga tandläkaren

En medelfrekvens på 1,3 migränanfall per månad innebär att den svenska befolkningen har omkring 13 miljoner migränanfall per år. Av den miljon svenskar som har migrän är omkring extra hårt utsatta genom att migränattackerna kommer ofta, vilket innebär fyra attacker eller fler per månad [7]. Efter årsåldern minskar förekomsten av migrän med stigande ålder.

Minskningshastigheten kan uttryckas på så sätt att förekomsten halveras på cirka 15 år [7]. Detta betyder i ett svenskt perspektiv att cirka 20 procent av svenskar i årsåldern och cirka 5 procent av svenskar i årsåldern har migrän. Belastning för individ och samhälle Migrän är ett stort funktionshinder och en stor ekonomisk börda för både individen och samhället [].

Förutom den invaliditet och det omedelbara lidande som den drabbade upplever under attackerna, verkar oförutsägbarheten hos migrän och den förväntansoro som skapas inför framtida attacker även producera negativa effekter mellan attacker []. Migrän drabbar framför allt kvinnor i arbetsför ålder [9].

I en rapport utgiven av Världshälsoorganisationen WHO rankas migränsjukdomen på e plats bland kvinnor när det gäller olika sjukdomars grad av funktionshinder []. Migrän står tillsammans med andra huvudvärksåkommor för en tredjedel av de totala direkta och indirekta kostnaderna för alla neurologiska sjukdomar i Europa [29]. Varje dag besväras 2 miljoner individer i Europa av migränanfall, och sjukdomen belastar den europeiska ekonomin med minst 27 miljarder euro årligen [29].

Anamnestagning Ett optimerat omhändertagande av individer med besvärande huvudvärk är en svår, men samtidigt intressant och utmanande uppgift. Dagens patienter med huvudvärk är medvetna och välinformerade, inte minst inom sitt eget sjukdomsområde, och de ställer höga krav på sin läkare när det gäller kunskap och bemötande.

Ont i huvudet

Fortfarande saknas objektiva test i form av specifika laboratorieundersökningar, röntgenologiska, neurofysiologiska eller andra metoder för att påvisa primära huvudvärkssjukdomar. Patientens sjukdomshistoria är därför den viktigaste källan till den information som leder till diagnos. Många patienter tycker det är svårt att svara i detalj på frågorna och har ingen exakt överblick över sina anfall och symtom.

Därför ska man be patienten föra en sk huvudvärksdagbok i hemmet. Den kan i praktiken bestå av en almanacka, där patienten skriver upp varje anfall och dess karakteristika. Det är viktigt att patienten skriver varje dag i huvudvärksdagboken, eftersom erfarenheten visar att det blir mindre korrekt om uppgifterna fylls i ur minnet i efterhand.

Klassifikationskriterier I den nya internationella huvudvärksklassifikationen International Classification of Headache Disorders, ICHD-II ingår migrän som den första av de fyra primära huvudvärksformerna [3]. Majoriteten av individer med migrän kan diagnostiseras till att ha migrän utan aura, migrän med aura eller båda formerna. I de allra flesta fall räcker denna diagnostisering för kliniskt omhändertagande, men ibland kan det vara av värde att subdiagnostisera enligt ovanstående klassifikation.

Migrän utan aura. Detta är den vanligaste formen av migrän, och diagnosen är uppenbar enbart på basis av noggrann anamnesgenomgång. Tidigare använda beteckningar är vanlig migrän och hemicrania simplex [3]. Migrän utan aura beskrivs som en idiopatisk, återkommande huvudvärkssjukdom som manifesteras i attacker med 4—72 timmars duration.

Migrän med aura. Tidigare använda beteckningar är klassisk migrän, oftalmisk, hemiparetisk, hemiplegisk eller afatisk migrän, migrän accompagnée och komplicerad migrän [3]. Migrän med aura beskrivs som en idiopatisk, återkommande migränsjukdom manifesterad i attacker av reversibla, fokala neurologiska symtom, som vanligtvis utvecklas gradvis över 5—20 minuter och varar mindre än 60 minuter [3].

Omkring 30 procent av individer med migrän upplever aurasymtom. Huvudvärk med egenskaper av migrän utan aura följer vanligtvis aurasymtomen. Mindre vanligt är att huvudvärken saknar migränegenskaper eller är helt frånvarande. Migränauran karakteriseras av gradvis utveckling, duration kortare än 1 timme och en blandning av positiva retning och negativa bortfall egenskaper med fullständig reversibilitet, och den är förbunden med en huvudvärk som uppfyller kriterierna för migrän utan aura.

Det mest vanliga är att huvudvärken är kontralateral till aurasymtomen, tex att känselstörningar i höger sida följs av huvudvärk på vänster sida. Visuell aura är vanligast och har mestadels formen av en utåtkonvex figur med sågtandsliknande, flimrande kant positivt retningssymtom , vilken under minuter successivt sprids och vidgas åt höger eller vänster i synfältet [3, 5].

Patofysiologi Migränsjukdomens etiologi är ofullständigt känd men förefaller minst sagt komplicerad. Det har varit känt i decennier att migränsjukdomen är ärftlig. Senare undersökningar av familjär hemiplegisk migrän har visat på mutationer i kromosom 19 och CACNA1A-genen, med påverkan på hjärncellernas kalciumkanaler som följd [30]. Vi måste emellertid påpeka att än idag har detta inte påvisats för »de vanliga formerna av migrän«, trots många studier.

Patienter med familjär hemiplegisk migrän tycks dessutom inte vara en enhetlig grupp, eftersom 3 olika gener nu påvisats som möjlig orsak till denna sjukdom [31]. Idag anser man att de eventuellt kan resultera i en våg av spridande depression, vilket aktiverar den sk trigeminovaskulära reflexen och som sedan resulterar i excitation av specifika områden, tex den periakveduktala grå substansen PAG, periaqueductal grey , nucleus raphe- och locus coeruleus-neuron [32].

Bevis för att hjärnstamskärnor är involverade vid migrän kom först från Weiller och medarbetare, vilka studerade akuta unilaterala migränattacker med positronemissionstomografi PET. Detta har konfirmerats i senare studier [33, 34]. Under attackerna observerades ökat blodflöde i de cerebrala hemisfärerna, i cingulum-, hörsel- och synassociationskortex samt i vissa hjärnstamsregioner.

Endast hjärnstamsaktiveringen kvarstod emellertid efter injektion med sumatriptan, vilken totalt lindrade såväl huvudvärk som fono- och fotofobi. Dessa fynd stödjer hypotesen att patogenesen vid migrän är relaterad till obalans i aktivering av de hjärnstamskärnor som reglerar nociception och vaskulär kontroll; fynden visar till och med ett samband med associerade symtom som emesis.

Aktivering av trigeminusnerven Studier av den funktionella rollen av trigeminovaskulära systemet avslöjade tidigt att denervation avskärning av trigeminusnerven inte förändrade regionalt cerebralt blodflöde eller glukosomsättning i hjärnan, cerebrovaskulära svar på koldioxid eller autoregulation. I stället observerades att lokalt inducerad vasokonstriktion, som utlöstes med ett flertal agens, snabbt motreglerades av de sensoriska nerverna som genom frisättning av CGRP kalcitoningenrelaterad peptid kunde normalisera cerebrovaskulär tonus [35].

Nuvarande hypotes är att en spridande våg av kärlkontraktion sker över hjärnan, och denna kärlkonstriktion motregleras genom antidrom frisättning av CGRP från de sensoriska nerverna.

Olika typer av huvudvärk, så skiljer du symtomen åt, Netdoktor

Kliniskt observerar vi detta som ökad frisättning av CGRP i kraniellt venöst blod [32]. När väl den trigeminala vaskulära reflexen initierats, aktiveras troligen den centrala delen av denna nervbana, som sträcker sig till nucleus trigeminalis caudalis och dess reciproka delar vid C1- och C3-nivåerna. Dessa läkemedel utövar troligen sin effekt genom vasokonstriktion för att begränsa för hög distension i circulus arteriosus cerebri via 5-HT1B-receptorer samt blockad av aktiviteten i sensoriska nerver genom frisättning av CGRP via 5-HT1D-receptorer [2, 35].

Det är av stort intresse att nya studier visat att en lika god antimigrän effekt kan erhållas genom CGRP-receptorhämning som med triptaner [38]. Patienter med migrän blir vanligtvis lugnade när de får veta att det faktiskt sker en rad fysiologiska förändringar i hjärnan under ett migränanfall. Man kan exempelvis förklara för dem att individer med migrän har en hjärna som är mer känslig för inkommande intryck tex beröring, ljus och ljud.

Principer för migränbehandling Framgångsrik behandling av migränsjukdomen underlättas om läkaren känner till de patofysiologiska teorierna och baserat på dessa kan informera patienten om hur man bäst använder såväl icke-farmakologisk som farmakologisk behandling [2, 40, 41]. Icke-farmakologiska behandlingar inkluderar utbildning av patienten om sjukdomen och om nödvändiga livsstilsförändringar, med målsättningen att undvika utlösande faktorer för huvudvärken.

Till icke-farmakologisk behandling hör också akupunktur, avslappningsträning och biofeedback. Tillsammans kan dessa alternativ utgöra ett komplement till farmakologisk profylax, och de är förstahandsvalen för vuxna individer som inte kan eller vill använda akuta eller förebyggande läkemedel mot migrän [40]. Den farmakologiska behandlingen av primär huvudvärk kan vara akut anfallskuperande, symtomatisk eller förebyggande profylaktisk.

Någon dokumenterat effektiv akutbehandling mot aurasymtom saknas fortfarande. Även om man idag saknar möjlighet att bota migrän, kan adekvat kontroll uppnås i de flesta fall. Anfallsbehandling Akut anfallsbehandling uppfattas som det bästa alternativet av de flesta individer med migrän. Anfallsbehandling kan indelas i icke-specifika och migränspecifika preparat.

Icke-specifika alternativ, såsom acetylsalicylsyra ASA , paracetamol, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel NSAID , opiater och kombinationsanalgetika, används för att behandla ett flertal olika smärttillstånd [2, ].

Request Rejected

Om ASA eller NSAID-preparat inte tolereras på grund av tex gastrointestinala biverkningar bör paracetamol användas i form av brustabletter eller som suppositorier. Vid illamående kan antiemetika ges i form av metoklopramid som tablett, kombinerat dospulver eller stolpiller. Den första triptanen sumatriptan innebar en revolution inom migränbehandlingen och har betytt ett nytt liv för många svårt migrändrabbade.

Detta stimulerade forskarna att utveckla en andra generation triptaner med ambitionen att förbättra de farmakologiska egenskaperna. Under de senaste åren har fem nya triptaner lanserats på den svenska marknaden: naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan, eletriptan och almotriptan [43]. Nyligen har ytterligare en triptan, frovatriptan, blivit tillgänglig i vissa länder. Under utvecklingen av andra generationens triptaner har ambitionen varit att, jämfört med sumatriptan, förbättra såväl farmakodynamik som farmakokinetik.

Emellertid finner man, om man jämför resultaten från olika kliniska prövningar, att de flesta triptanerna är anmärkningsvärt likvärdiga från både effekt- och biverkningssynpunkt [43]. Triptanerna är registrerade för användning inom åldersintervallet 18—65 år. För individer äldre än 65 finns ingen dokumentation från kontrollerade kliniska prövningar, men i klinisk praxis under förutsättning att kontraindikationer beaktas har triptan visat sig vara effektivt och tolereras väl även av dessa personer [40].

Vad gäller yngre individer får sumatriptan nässpray 10 mg användas från och med 12 års ålder. Val av beredningsform Graden av illamående och gastrointestinal påverkan med risk för kräkning blir avgörande för val av beredningsform [44]. Injektionsbehandling erbjuder utan tvekan den mest konsekventa och snabbast insättande effekten med god lindring av migränattackens symtom.

Emellertid ogillas denna beredningsform av flera individer med migrän, eftersom dess goda terapeutiska effekter kan ackompanjeras av uttalade biverkningar eller på grund av att individen har mer eller mindre uttalad sprutfobi. Nässpray är ett alternativ när snabbt insättande effekt är önskvärd hos en individ som ogärna vill behandla sig med injektion. En betydande del av det som sprayas in i näskaviteten transporteras vidare mot svalget och sväljs med saliven [44].

Med undantag av obehaglig smak eller lokal slemhinneirritation tolereras denna formulering vanligtvis väl.